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心理疾病:氯氮平能引起强迫症状吗?

发布时间:2016-06-14 11:21 类别:心理疾病

  心理导读:临床医学研究发现,氯氮平等药物能够引起并加重患者的强迫症状(OCS)。然而,此类症状易被描述为精神病症状而造成误诊,尤其是涉及暴力内容者。    ---www.tspsy.com
 
心理疾病:氯氮平能引起强迫症状吗?

心理疾病:氯氮平能引起强迫症状吗?
 
  5月的《Case Reports inPsychiatry》报道了一例初步诊断为分裂情感性障碍的42岁男子:该患者使用氯氮平治疗其“暴力妄想”,却导致暴力观念恶化,并产生了自杀观念。针对患者的侵入性思维进行探讨,发现存在强迫及反强迫的矛盾冲突,且明确引发了不安感,因此重新诊断为强迫症(OCD)。减停氯氮平后,患者侵入性思维显著减少,未出现精神病或不良事件。
 
  虽然OCD与精神病性障碍之间存在重叠现象,但氯氮平及其他抗5-HT型抗精神病药可能与OCS出现或恶化有关。本例患者的强迫观念被诊断为精神病,导致其原发疾病OCD未接受充分治疗,强调了强迫症可能披上精神病的“外衣”。
 
  该病例的主要情况如下:
 
  病例
 
  患者男,42岁,既往罹患分裂情感性障碍、高脂血症及消化道反流病,因继发涉及性、杀人及自杀的侵入性想法入住精神科病房。患者20年前曾因相似症状住院,但当时抑郁症状最为突出,因而被诊断为单相抑郁障碍。此后数年里,病历记载患者存在“与污染有关的偏执及妄想”,并且持续报告有侵入性暴力想法,进而被诊断为分裂情感性障碍,并在此后十年中以抗精神病药作为主要治疗方式。
 
  患者既往使用过的抗精神病药物包括阿立哌唑、奥氮平、鲁拉西酮及喹硫平,所有药物均未充分改善症状,或出现了不良事件。病历表明,氟哌啶醇联合氟伏沙明治疗达到了部分改善。过去20年里抗抑郁药也间歇用于控制情绪症状。用药史中,相对剂量最高的抗抑郁药是帕罗西汀60mg,用药期间患者的侵入性思维有所改善,后因副作用而被限制使用,减药后暴力侵入性思维有所恶化。
 
  多年门诊抗精神病药物应答不佳后,医生开始使用氯氮平治疗上述症状;此时这些症状仍被视为精神病性。然而,随着氯氮平逐步滴定至400mg,患者的侵入性思维明显恶化,并继发抑郁心境、焦虑、自杀观念,最终入住我院。患者的侵入性思维持续存在,明显不必要且自相矛盾,提示强迫观念的可能;患者压抑或忽略这些思维的努力是徒劳的,并导致了明显的焦虑及痛苦。
 
  进一步回顾家族史,患者的母亲和一个姨妈患囤积障碍,一个表亲患OCD。患者的强迫与物质药物使用及其他精神障碍无关,故诊断为OCD。诊断后患者得到了妥善处理,启用目标剂量为80mg的氟西汀治疗;氯氮平缓慢滴定减量,以避免副作用。
 
  患者侵入性思维几乎消失,并安然出院。然而,患者的门诊医生在随后数月中将氯氮平增量至700mg,患者的侵入性思维恶化并再次住院。入院时血清氯氮平及去甲氯氮平水平分别为453及464ng/mL。鉴于与OCS的关联,氯氮平在约2周内迅速滴定减量并停用,未出现胆碱能综合征、紧张症、5-HT综合征、停药症状等不良反应。此外基于DSM-5标准,患者未曾出现真正的精神病性症状,遂推翻了分裂情感性障碍的原始诊断。
 
  审查用药记录并与患者讨论后,确定此前氟伏沙明治疗并未达到足量,遂启动氟伏沙明治疗,并在氯氮平洗脱后增量至200mg。鉴于症状较为严重,同时联用低剂量阿立哌唑辅助治疗。随后患者侵入性思维消失,心境改善,未出现精神病性症状,好转出院。此后患者开始接受一名OCD专家诊治,采用暴露及预防疗法继续治疗其OCD。
 
  患者因残留强迫症状仍存在抑郁及焦虑症状,后将氟伏沙明改为氯米帕明治疗。最后一次接受OCS门诊治疗时的氯米帕明剂量为150mg。患者第二次出院后,近一年内未被再次诊断为分裂性情感障碍或其他精神病性障碍。
 
  讨论
 
  OCD患者的症状表现各异。根据定义,其特征为强迫观念(即复发性/持续性的想法、冲动、侵入性及不必要的想法),通常伴有强迫行为(即强迫观念下的重复动作/行为)。多数OCD患者同时存在强迫观念及冲动,但并非诊断所必需;强迫观念和/或冲动需花费大量时间,或引起具有临床意义的显著痛苦。精神病样体验在OCD患者中的报告率高达41%,特别是存在明显抑郁及焦虑情绪时;症状的高变异性使OCD的诊断更加困难。据估计,25%的OCD患者企图自杀,将近半数患者存在自杀观念。针对OCD的准确识别及恰当治疗是降低发病率及死亡率的关键。
 
  本病例中,分裂情感性障碍的诊断并不能解释患者侵入性思维的特征。患者的侵入性想法在最初被视为妄想,但并不明确是否存在独立于OCS的任何精神病性症状。患者的复发性危险观念并不像广泛性焦虑障碍中关注现实质量,也不像PTSD中存在重复体验的感受。
 
  患者曾经的MDD是OCD的常见合并症,发生率约为41%;另外据估计,30%的精神分裂症患者同时符合OCD的诊断标准。
 
  与原发精神障碍的相关强迫观念症状存在重叠时,OCD的诊断颇具挑战性。OCD患者应尽量避免使用氯氮平。人们尚需进一步开展研究,以了解抗5-HT抗精神病药与OCS之间的关联。
 
  文献索引:Leung JG, et al.Psychosis or Obsessions? Clozapine Associated with WorseningObsessive-Compulsive Symptoms. Case Reports in Psychiatry. Volume 2016 (2016),Article ID 2180748, 5 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2016/2180748
 
  (编译/medlive | 来源/医脉通 )